Menyimpan perubatan dokumentasi laporan: peraturan dan keperluan

Menyimpan dokumentasi laporan perubatan kini merupakan sebahagian daripada profesional kesihatan. Dalam banyak institusi menubuhkan arkib khas untuk kertas semua jenis. Seterusnya, mengambil kira prosedur untuk mengekalkan rekod perubatan.

gambaran Keseluruhan

Di bawah rekod perubatan perlu difahami sebagai satu sistem bentuk sampel yang ditubuhkan. Ia direka untuk merekodkan keputusan diagnostik, terapeutik, kebersihan, pencegahan dan lain-lain aktiviti. rekod perubatan juga digunakan dalam analisis dan sintesis maklumat.

bentuk

Diterima pakai di peringkat persekutuan, Perintah "Pada menjalankan dokumentasi perubatan" menyediakan peraturan khas untuk bentuk yang digunakan dalam kemudahan penjagaan kesihatan. Kebanyakan data yang direkodkan dalam dokumen yang berbeza. Sebagai contoh, ia boleh menjadi sejarah penyakit itu, hasil daripada penyelidikan, resipi, arahan untuk diagnosis atau rawatan, dan sebagainya. Menyimpan perubatan dokumentasi laporan melibatkan mengisi bahagian-bahagian tertentu daripada jadual, carta, dan banyak lagi. Pakar-pakar akan dapat mengisi borang standard yang disediakan.

data asas

Menyimpan dokumentasi laporan perubatan yang dijalankan dalam usaha untuk mengumpul dan merumuskan maklumat masa depan seperti:

• Pasport dan maklumat demografi. Ia termasuk data mengenai nama penuh pesakit, tahun dan tempat lahir, saudara-mara, aktiviti kekhususan.
• Maklumat mengenai fungsi dan struktur institusi perubatan. Mereka mencerminkan aktiviti yang tertentu sesebuah organisasi. Sebagai contoh, ia mungkin data tentang kemungkinan institusi tertentu atau makmal alat diagnostik.
• maklumat statistik pengurusan. Ia merupakan asas untuk pengiraan berikutnya medstatistiki negeri, dan juga parameter mencirikan aktiviti pakar-pakar perubatan, jabatan dan institusi secara umum. Data ini termasuk, sebagai contoh, ketepatan diagnosis mengikut pengelas daripada WHO, tempoh penggantungan pesakit dalam rawatan, tahap pesakit kecekapan pemulihan dan sebagainya.
• Sasaran. Ini termasuk maklumat mengenai aktiviti kewangan dan ekonomi agensi.

penyatuan maklumat

Di semua institusi sama mengekalkan senarai set dokumentasi perubatan utama, yang mengenal pasti jenis dokumen (permohonan, log, dan sebagainya. D.), Format dan masa penyimpanan. Sampel borang pendaftaran dan kaedah-kaedah bagi pengisian yang terkandung dalam album, yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan. Terdapat kaedah-kaedah tertentu dokumentasi perubatan utama. Mereka menyediakan untuk penyatuan sekuriti. Walaupun sudah banyak rekod perubatan ketara boleh mempercepatkan pemprosesan maklumat. KKM Diluluskan bentuk standard disesuaikan untuk analisis mekanikal menggunakan komputer.

Menyimpan perubatan dokumentasi laporan: tugas-tugas asas

Diisi mengikut piawaian satu bentuk yang mencerminkan jumlah dan jenis aktiviti institusi. Menyimpan rekod perubatan di klinik, sebagai contoh, keperluan untuk perancangan lagi aktiviti yang bertujuan untuk meningkatkan kesihatan dan bantuan kepada rakyat. Tambahan pula, maklumat statistik disediakan dalam aliran kawalan kesihatan pada tahap yang berbeza. Memerhatikan peraturan pakar dokumentasi perubatan utama untuk menyumbang kepada pembentukan yang mencukupi penilaian terhadap keberkesanan aktiviti institusi secara umum.

piawaian utama untuk melengkapkan

Antara keperluan yang paling penting yang berkenaan dengan pengendalian dokumentasi termasuk:

• Ketepatan masa dan kesempurnaan rekod.
• literasi kesihatan.
• Ketulenan.

rekod perubatan - kertas ini, yang mempunyai secara eksklusif pelantikan perkhidmatan. Dalam hal ini, ia perlu disediakan kepada mereka yang menggunakannya pada peringkat profesional.

kad pesakit

Ia dianggap dokumen perubatan utama. Peta bermula pada setiap pelawat. Sifat patologi, kekerapan dan tempoh lawatan, diagnosis, tugasan terapi mempunyai kesan ke atas keperluan untuk penyelenggaraan rekod perubatan. Sebagai peraturan, mengisi kad dijalankan setiap kali anda melawat doktor. pakar menjadikannya maklumat mengenai aduan pesakit, diagnosis dimasukkan, ubat-ubatan ditetapkan, kursus terapi dan keberkesanannya.

kad kekhususan

Norma untuk mengisi dalam dokumen ini, dan juga karya-karya lain kemudahan perubatan, dipasang dalam susunan khas daripada Kementerian Kesihatan, 2004. Khususnya, mereka yang mahir dalam yang ditetapkan membuat data sementara sebagai peta dan bersifat kekal. Yang terakhir ini termasuk beberapa perkara yang diperlukan. Yang pertama adalah data peribadi pesakit. Juga pastikan untuk mengesahkan jadual lukisan diagnosis. Beliau adalah di sampul kad. Dengan laporan tetap juga termasuk maklumat mengenai kecacatan dan pathologies teruk lain. Dan akhirnya, dalam bilangan mata yang diperlukan, termasuk keputusan imbasan yang dijadualkan. Kad berasingan untuk setiap pesakit memberi hospital lahir, dan wad hospital. Corak khas penuh dengan pemindahan.

ringkasan discaj

Menyimpan rekod perubatan di klinik bukan sahaja melibatkan pengumpulan data secara langsung dalam institusi itu, yang melawat pesakit. Peta data direkodkan dan rawatan, yang telah diadakan di luar. Untuk tujuan ini ringkasan pelepasan. Jika seseorang semasa menjalani rawatan di hospital, Peta beliau, sudah tentu, dalam tempoh ini adalah di institusi di mana dia berdiri di atas akaun. Sejak peraturan memerlukan rekod perubatan untuk memasukkan di dalamnya semua maklumat berkaitan kesihatan rakyat, ia adalah ekstrak dari sejarah perubatannya. ringkasan discaj terpaku ke kad.

Menyimpan rekod perubatan di hospital

Antara lain, Kementerian Kesihatan ditubuhkan sekuriti dalam kemudahan yang mengisi borang khas. Mereka adalah satu bentuk 027 / y. Ia menggantikan ringkasan pelepasan. Selepas mengisi borang 027 / u diberikan terus ke hospital. Sijil ini juga digunakan dalam kes-kes di mana ia adalah perlu untuk menambah maklumat dalam Maklumat peta dari yang lain. keadaan seperti ini timbul, terutamanya apabila lawatan pesakit lebih daripada satu agensi. Sejak rekod perubatan memerlukan peraturan sentiasa bermula pada kad pesakit, bukan penyingkiran di luar daripada pusat hospital atau kesihatan, mereka terbentuk dalam hal sedemikian beberapa.

Ciri-ciri pengisian

Malah, ringkasan pelepasan, serta bentuk 027 / y, adalah sejarah ringkas penyakit. Ia dikeluarkan selepas keluar dari institusi. Sebenarnya, oleh itu, dokumen itu dipanggil - Pelepasan. Ia mencerminkan keputusan rawatan. Ia harus berkata bahawa dokumen ini adalah, pada dasarnya, adalah sejenis epicrisis dalam erti kata yang luas perkataan. Perbuatan kedua sebagai kesimpulan, suatu penghakiman tertentu tentang punca penyakit, dan sifat proses terapi, keadaan perubahan pesakit, hasil rawatan, dan sebagainya.

maklumat

Dokumen-dokumen ini mempunyai khusus mereka sendiri. Dari karya-karya lain mereka berbeza dari segi orientasi dan komunikasi langsung secara langsung dengan pesakit. Baru-baru ini, disebabkan oleh hakikat bahawa mereka dibuat untuk memindahkan pesakit untuk persembahan di tempat permintaan. Dalam bentuk yang paling maju yang terdiri daripada jenis rujukan deskriptif. Walau bagaimanapun, dalam amalan, di mana terdapat tidak banyak. Membantu biasanya mempunyai pandangan yang dipendekkan. Sebagai salah satu contoh terang epicrisis dinyatakan di atas. Atau merujuk kepada tadika atau sekolah.

Kesilapan yang lazim pengisian

Antara pelanggaran yang paling biasa penyimpanan rekod dalam institusi itu adalah seperti berikut:

• kajian ketiadaan untuk kemasukan ke hospital, dan diagnosis pra-klinikal.
• Kelemahan apabila menerangkan aduan, pemeriksaan fizikal, sejarah perubatan.
• Tidak ada alasan bagi mereka atau campur tangan yang lain.
• rekod pendaftaran tidak sah ubat yang diberikan.
• Kurangnya kesedaran pesakit dan persetujuan sukarela untuk campur tangan.
• Maklumat rendah epicrisis perunding rekod, diari.
• Ketiadaan rujukan kepada keputusan campur tangan terapeutik.
• Kegagalan untuk mendokumentasikan masa pemeriksaan pesakit atau doktor perunding, serta untuk mengadakan data pembedahan.
• Sifat formal maklumat berkata, pergaulan dan mengisi kecuaian, pelanggaran kronologi dalam menyampaikan maklumat. Ketiadaan tandatangan pakar perubatan atau kepala menghadiri jabatan.
• Kekurangan data pemantauan dinamik pesakit dan mercu tanda epicrisis.

Perlu diingatkan bahawa banyak dokumen adalah deskriptif, khususnya, ringkasan pelepasan, atau terus kepada sejarah penyakit itu memerlukan usaha yang besar pakar. Walau bagaimanapun, ia adalah mustahil untuk melakukan tanpa prosedur pengisian mereka.

Kesimpulannya

Undang-undang yang mengawal sektor kesihatan, sentiasa bertambah baik. Dengan mengambil kira piawaian antarabangsa, peraturan-peraturan baru telah diterima pakai yang berkaitan dengan pengisian dan penyelenggaraan perakaunan dan dokumen pelaporan dalam institusi. Di peringkat kerajaan untuk menyelesaikan masalah ini dengan menyediakan pekerja alat yang paling berkesan untuk mengumpul dan meringkaskan data. Walau bagaimanapun, Kerajaan Negeri bertujuan untuk memudahkan kerja-kerja doktor, untuk mewujudkan keadaan di mana pendaftaran dokumen yang berkaitan tidak akan campur tangan dengan perniagaan terasnya dan mempromosikannya. Pengurusan yang betul rekod perubatan mempunyai awam yang penting dan kepentingan sosial hari ini.